処方ミスと薬剤師

リスパダールという抗精神病薬があり、これは鎮静効果が強いので、興奮の強い認知症患者に対して少量投与されることが多い。

施設入所していて、そこで手がつけられないくらい暴れ騒ぐ高齢者に対して、リスパダール細粒を力価換算で0.8mg処方していたが、まったく効果がみられないということで力価1mgに増量した……つもりが、勘違いして力価10mgの処方になっていた。2週間後に会った患者は過鎮静に陥っており、そこで自分のミスに気がついた。施設職員、患者に説明をして、しばらくの間、内服を中止することにし、そのあとは力価1mgの処方とした。

ところでこのような場合（今回のように0.8mgで処方されていたような薬がいきなり10倍以上の量で処方されるなどした時）、薬局薬剤師から処方医に対して間違いないか疑義照会があるのが普通であるし、今回の場合は絶対に疑義照会して欲しかった。ツイッターで薬剤師から「リスパダール4mg以上の処方の場合、過去の処方歴をみてそれ以上の処方がなければ疑義照会の対象である」という指摘を頂いた。

もちろん、処方した俺の責任・過失が最大であり、決して免れるものではない。ただ、医療をチーム活動としてとらえ、薬剤師を薬に関する最終関門のゲートキーパーと考えると、今回の一件は薬剤師の見落としも批難されて仕方のないことではある。上記で指摘くださった薬剤師はこういう言葉も残された。

「薬剤師は調剤マシーンであってはならない」。

※薬剤師の起源は、貴族が処方する主治医と調剤者を分離することで、自身の暗殺を防止するためだったという説が有力である。